Operative Gynäkologie: Gebärmutterentfernung

Operative Gynäkologie: Gebärmutterentfernung

Wie kann die Gebärmutter entfernt werden?

Es gibt immer wieder klinische Situationen, in denen eine Gebärmutterentfernung empfohlen werden muss. Früher war die totale abdominale Hysterektomie (Entfernung von der gesamten Gebärmutter durch einen großen Bauchschnitt) die einzige Art der Hysterektomie, die Frauen angeboten wurde. Heute können jedoch dank der Entwicklung besserer Operationsinstrumente und innovativer Techniken weniger invasive Verfahren durchgeführt werden. Auch die Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Genesungszeit hat sich verkürzt.

Die Wahl des Zugangsweges hängt von der Art der Erkrankung, von der Größe und Beweglichkeit der Gebärmutter, der Weite der Scheide, von eventuell bestehenden Begleiterkrankungen und dem Wunsch der Patientin ab.

Die individuell richtige Behandlung kann nur im persönlichen Gespräch zwischen Arzt und Patientin und nach einer gezielten gynäkologischen Untersuchung festgelegt werden.

Prinzipiell werden je nach operativem Zugangsweg zur Gebärmutter drei Möglichkeiten der Entfernung unterschieden:

1. Vaginale Hysterektomie = Entfernung durch die Scheide

Das Team der Universitätsfrauenklinik versucht generell einen Bauchschnitt zu vermeiden und die Gebärmutter mittels laparoskopischer Technik (Bauchspiegelung) oder durch die Scheide zu entfernen. Dennoch muss auch in Tübingen in seltenen Fällen die Entfernung der Gebärmutter durch einen Unterbauchschnitt erfolgen.

Indikationen für eine Gebärmutterentfernung

Man unterscheidet zwischen Indikationen, bei denen man die Gebärmutter, wenn irgend möglich, entfernen sollte (sogenannte "absolute" Indikationen) und Indikationen, bei denen die Entfernung der Gebärmutter grundsätzlich gerechtfertigt oder angebracht ist, aber nicht zwingend erfolgen muss (sogenannte "relative" Indikationen).

Zu den absoluten Indikationen gehören:

- Krebserkrankungen der Gebärmutter
(soweit sie nicht durch eine Strahlentherapie gleichwertig behandelt werden können)

- Krebserkrankungen der Eierstöcke
(außer in einem sehr frühen Stadium)

- auf anderem Wege nicht beherrschbare und dadurch bedrohliche Blutungen aus der Gebärmutter, insbesondere nach einer Geburt

- schwergradige und durch organerhaltende Maßnahmen nicht mehr beherrschbare Entzündungen im Bereich der inneren Genitalorgane.

Zu den relativen Indikationen gehören:

- Blutungsstörungen der Gebärmutter
(zu häufige und/oder zu starke Regelblutungen)

- sehr schmerzhafte Regelblutungen

- Senkung der Gebärmutter

- Rasch wachsende, oder viele gutartige Tumoren der Gebärmutter (z.B. Myome)

- eine deutliche Vergrößerung der Gebärmutter

- eine Endometriose (Vorwachsen der Gebärmutterschleimhaut in die Gebärmutterwand, sogenannte Adenomyosis uteri interna)

- Verwachsungen im Unterbauchbereich (nach Entzündungen oder Operationen)

Hormoneinnahme nach Gebärmutterentfernung?

Ob nach der Entfernung der Gebärmutter Hormone eingenommen werden müssen hängt vom Alter der Frau und vom Umfang der Operation ab. Werden vor der natürlichen Menopause außer der Gebärmutter auch die Eierstöcke entfernt, tritt eine künstliche Menopause ein. Werden die Eierstöcke indessen geschont, tritt die Menopause im gleichen Alter auf wie bei Frauen, deren Gebärmutter nicht angerührt wurde.

Früher neigte man dazu, die Eierstöcke auch bei jungen Frauen gleich mit zu entfernen, um das Risiko für Eierstockkrebs zu senken. Der damit verbundene Mangel an Östrogen wurde durch eine Hormonersatztherapie ausgeglichen. Wie sich allerdings zeigte, wird, wenn man siebenhundert Frauen beide Eierstöcke entfernt, nur ein einziges Eierstock-Karzinom verhindert. Heute versucht man, bei der Hysterektomie entweder einen oder sogar beide Eierstöcke zu erhalten. Ist das aus medizinischen Gründen nicht möglich, müssen Frauen vor der natürlichen Menopause mit Östrogenen behandelt werden.

Bei Frauen im Alter über fünfzig Jahren, bei denen die Hormonproduktion der Eierstöcke zum Erliegen gekommen ist, liegt eine andere Situation vor. Diesen Patientinnen wird nach wie vor geraten, neben der Gebärmutter auch die Eierstöcke entfernen zu lassen. Ihnen müssen danach keine Östrogene mehr verordnet werden. Die geringe Menge, die nach der Menopause noch gebildet wird, stammt aus den Fettzellen, nicht aus den Eierstöcken. Die Ovarien haben nach der Menopause keine biologische Funktion mehr.

1. Vaginale Hysterektomie - die Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide

Bei dieser Operationsmethode ist kein Bauchschnitt erforderlich, sondern es wird durch die Scheide operiert. Die Gebärmutter wird von der Scheide am Gebärmutterhals und - unter Schonung der Harnleiter - von den sie versorgenden Blutgefäßen und den Eileitern abgetrennt und dann entfernt. Anschließend werden die Bauchhöhle und der Scheidenstumpf durch Nähte verschlossen.

Bei der konventionellen Hysterektomie erfolgt die Blutstillung und Wundversorgung üblicherweise durch Ligaturen (Nähte). Seit 2003 steht zudem ein neues bipolares Koagulationsverfahren zur Verfügung, die so genannte BiClamp-Methode, bei der mit Hilfe einer BiClamp (zweipolige Klemme) die Blutstillung erfolgt und keine Nähte erforderlich sind. An vielen Zentren in Deutschland laufen aktuell Studien zum Vergleich der beiden Operationsmethoden hinsichtlich Schmerzmittelbedarf, Blutverlust, Operationsdauer und stationärer Aufenthaltsdauer (z.B. an der Universitätsfrauenklinik Tübingen. Ansprechpartner: Oberarzt Dr. Zubke).

Sehr oft, abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung, wird die vaginale Hysterektomie mit einer Raffung (Kolporrhaphie) und Stützung der vorderen bzw. hinteren Scheidewand kombiniert. Voraussetzung für den vaginalen Eingriff ist eine ausreichende Weite der Scheide, was nach mehreren vorausgegangenen Geburten fast immer gewährleistet ist. Ist die Gebärmutter vergrößert, muss sie unter Umständen scheibchenweise entfernt werden (morcelliert).

Vorteile:

- Keine sichtbaren Narben

- Geringe Schmerzen nach dem Eingriff

- Schnelle Rekonvaleszenz

Bei Zufallsbefunden oder Komplikationen während der Operation ( z.B. starke Blutungen, Verwachsungen ), die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht vorhersehbar waren, kann es erforderlich sein, den geplanten Eingriff zu ändern d.h. ein Umstieg von der vaginalen auf die abdomiale Hysterektomie.

2. Abdominale Hysterektomie

Dabei wird der Unterbauch durch einen Querschnitt oder - seltener - einen Längsschnitt eröffnet.

Bei der Operation wird der Bauch durch einen Querschnitt an der Schamhaargrenze (medizinisch: Pfannenstielschnitt) eröffnet. Die Gebärmutter wird dann von der Scheide und - unter Schonung der Harnleiter - von ihren Haltestrukturen, den sie versorgenden Blutgefäßen und den Eileitern, abgetrennt und entfernt. Anschließend wird der Scheidenstumpf, die Bauchhöhle und schichtweise die Bauchwunde durch Nähte verschlossen. Gegebenfalls wird zur Ableitung von Wundflüssigkeit eine dünne Drainage vor dem Verschließen eingelegt.

Der Vorteil dieser Methode besteht in der guten Übersicht über das Operationsgebiet. Außerdem ist je nach der Größe und Richtung des Schnittes die Entfernung auch einer größeren oder nicht gut beweglichen Gebärmutter möglich. Eine Entfernung von Eileitern und Eierstöcken kann problemlos erfolgen. Bösartige Erkrankungen werden fast immer abdominal angegangen.

3. Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie -
die "sanfte" Gebärmutterteilentfernung

Voraussetzungen

Operationsverlauf

Die subtotale oder teilweise Gebärmutterentfernung (nur der Gebärmutterkörper wird entfernt, der Gebärmutterhals wird belassen) wurde früher grundsätzlich per Unterbauchschnitt ausgeführt. Der Gebärmutterhals wurde lediglich zur technischen Vereinfachung der Operation belassen. Nachdem jedoch Gebärmutterhalskrebs nach solchen Operationen nachgewiesen wurde, geriet die Methode in Verruf und wurde nahezu verlassen. Zum damaligen Zeitpunkt war jedoch eine umfassende Krebsfrüherkennungsuntersuchung (wie heute der Pap-Abstrich und ggf. eine Kolposkopie) nicht üblich, so dass davon auszugehen ist, dass bereits zum Zeitpunkt der Operation Veränderung des Gebärmutterhalses vorlagen, die präoperativ nicht erkannt wurden!

Seit Einführung endoskopischer Techniken (d.h. Schlüssellochoperationen) hat heute die teilweise Gebärmutterentfernung erneut an Bedeutung und Berechtigung gewonnen, zumal sie für die Patientin eine sehr schonende Operation mit kurzen Klinikaufenthalt (2-4 Tage) bedeutet.

Hauptindikationen für eine laparoskopische suprazervikale Hysterektomie sind Gebärmuttermyome (gutartige Muskeltumore) und eine Adenomyosis uteri interna (Vorwachsen der Gebärmutterschleimhaut in die Gebärmutterwand).

Manche Patientinnen versprechen sich vom Belassen des Gebärmutterhalses auch, dass es zu keiner Beeinträchtigung des sexuellen Empfindens kommt und dass eine Beckenbodensenkung und spätere Harninkontinenz vermieden werden können.

Zur Zeit gibt es nur begrenzte Daten aus einigen wenigen Studien, die eine ?sanfte? Gebärmutterentfernung mit einer kompletten Hysterektomie vergleichen. In der Mehrzahl dieser Studien konnten keine Unterschiede gefunden werden bezüglich der sexuellen Empfindungsfähigkeit, der Rate an Harninkontinenz oder der Rate an Senkungsbeschwerden nach kompletter oder sanfter Gebärmutterentfernung.

Ein objektiver kurzfristiger Vorteil der laparokopischen Gebärmutterteilentfernung ist das geringere Ausmaß der lokalen sekundären Wundheilung. Die Wiederaufnahme sexueller Aktivität ist früher möglich und die Patientinnen fühlen sich in der Regel schneller wieder fit als nach einer kompletten Gebärmutterentfernung.

Die sanfte Gebärmutterteilentfernung erweitert und bereichert das mögliche Spektrum der Behandlung gutartiger Gebärmutterveränderungen und hat daher heute durchaus ihre Berechtigung. Sie erscheint vielen Frauen vorteilhafter und attraktiver als eine komplette Gebärmutterentfernung, jedoch muss über weitere regelmäßige Krebsfrüherkennungsuntersuchungen als auch über möglicherweise weiterhin bestehende, leichte Regelblutungen aufgeklärt werden.

(Textteile entnommen aus der Stellungsnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. ? Stand September 2006, AWMF 015/003. )
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Voraussetzung für eine laparoskopische suprazervikale Hysterektomie

- unauffälliger (Pap-)Abstrich des Gebärmutterhalses, d.h. fehlende prämaligne oder maligne Veränderungen der Zervix

- Kein Hinweis für eine bösartige Erkrankung des Gebärmutterkörper

- Kein Anhalt für Endometriose hinter dem Gebärmutterhals (retrozervikal)

- Wunsch der Patientin zur Belassung des Gebärmutterhalses nach entsprechender Beratung

- Bereitschaft der Patientin mögliche geringgradige postoperative Periodenblutungen akzeptieren zu können

- Bereitschaft der Patientin, nach der Operation weiterhin regelmäßig die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen wahrzunehmen.

Vorteilhaft ist die Durchführung der sanften Gebärmutterentfernung insbesondere auch für Frauen, die keine Kinder (vaginal) entbunden haben und eine große Gebärmutter mit Myomen haben. Auch stellt sie eine interessante Alternative da, für Frauen, die Sorge haben, dass eine komplette Gebärmutterentfernung die körperliche Integrität beeinträchtigen könnte.

Operationsverlauf

Als Erstes wird von der Scheide her ein Führungsinstrument (Manipulator) in die Gebärmutter eingelegt, damit diese während der Operation bewegt werden kann. Dann wird die Bauchspiegelung durchgeführt. Der Bauchraum wird hierbei durch eine dünne Kanüle mit Luft (CO2)gefüllt um eine freie Sicht auf die Bauchorgane zu ermöglichen.

Im Bereich des Nabels wird die Optik mit der Kamera eingeführt. Im Unterbauch werden durch kleine (5-10mm) Schnitte die benötigten Operationsinstrumente eingeführt (wie z. B. elektrische Schere, Ultraschallmesser, blutstillende Klemmen usw.). Durch die Kamera wird das Bild auf Fernsehmonitoren übertragen. Die modernen Optiken und Instrumente erlauben ein sehr präzises Operieren.

So kann unter Sicht z.B. das Absetzen von Eierstöcken und Eileitern gebärmutternah auch bei hochliegenden Adnexen (Eileitern und Eierstöcken) problemlos durchgeführt und Verwachsungen zur Gebärmutter bzw. zu den Adnexen gelöst werden.

Anschließend wird der Gebärmutterkörper vom Gebärmutterhals abgesetzt. Dies erfolgt in der Universitätsfrauenklinik Tübingen mit Hilfe einer Lap-Loop-Elektrode. Der verbliebene Gebärmutterhalsstumpf wird koaguliert und dadurch verschlossen.

Da der Gebärmutterkörper nicht im Ganzen über einen kleinen Schnitt entfernt werden kann, wird die Gebärmutter mit Hilfe eines elektrischen Morcellators entfernt. Bei der Operation muss darauf geachtet werden, dass die benachbarten Organe (Darm, Harnleiter, Blase) nicht verletzt werden. Bei starken Blutungen oder schlechten Sichtverhältnissen ist es deshalb in seltenen Fällen nötig, die Operation durch Bauchschnitt zu beenden.

Der Raum, den die Gebärmutter bis zur Operation eingenommen hat, wird nach der Operation von Darmschlingen ausgefüllt.